PELAKSANAAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

SIFAT DASAR PELAKSANAAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

  PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

                   STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

                           TAHUN AJARAN 2013/2014

KATA PENGANTAR

                Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah mata kuliah “ MIK II ”. Kemudian shalawat beserta salam kita sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup yakni Al-Qur’an dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.

                Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah MIK II di program studi DIII RMIK. Makalah ini dibuat dengan tujuan agar mahasiswa dapat memperluas ilmu tentang MIK II yang kami sajikan dari berbagai sumber.

Akhirnya kami menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari materi maupun teknik penyajiannya. Maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Makassar, 11 Mei 2014

Penyusun,

KELOMPOK 4

  Daftar Isi

Kata pengantar……………………………………….2

Daftar isi……………………………………………….3

Bab I Pendahuluan

A.    Latar Belakang..........................................................4

B.    Rumusan Masalah.................................................... 5

Bab II Pembahasan..............................................................6

Bab III Penutup

A.    Kesimpulan..............................................................11

B.    Daftar Pustaka.........................................................12

Bab I

Pendahuluan

A.   Latar Belakang

               Rekam Medis (Permenkes No.269/2008 dan UU No.29/2004) adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.

                        Tujuan utama (primer) rekam kesehatan (rekam medis) terbagi dalam lima kepentingan yaitu untuk :

1)   Pasien, rekam kesehatan (rekam medis) merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas.

2)   Pelayanan pasien, rekam kesehatan(rekam medis) mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Manajemen pelayanan, rekam kesehatan (rekam medis) yang lengkap untuk menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

4) Menunjang pelayanan, rekam kesehatan (rekam medis) yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di Rumah Sakit.

B.   RUMUSAN MASALAH

                Penyelenggaraan rekam medis harus dilakukan dengan baik dan benar untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

1.     Bagaimana cara menganalisa berkas Rekam Medis?

2.     Apakah sifat dasar dari Analisis berkas Rekam Medis?

Bab I

Pembahasan

A.   Pengertian dan jenis Analisis Berkas Rekam Medis

1. Analisis Kuantitatif

Analisis Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.

Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan Pemberi pelayanan kesehatan terkait.

Pendokumentasian ini harus sesuai dengan:

a.            Peraturan Staf Medis

b.            Peraturan Administratif

c.            Standarisasi perizinan

d.            Akreditasi

e.            Badan pemberi sertifikat

Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:

-Jenis formulir yang digunakan

-Jenis formulir yang harus ada

-Orang yang berhak mengisi RM

-Orang yang harus melegalisasi penulisan

Yang dimaksud dengan “tahu” yakni: dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.

Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi.

Contoh:

§  Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi.

§  Tidak ada catatan perkembangan

§  Resume tidak lengkap

§  Diagnosa akhir tidak ada

§  Inform consent belum di tandatangani pasien

§  Penulisan diagnosa dengan singkatan yang tak lazim

Komponen Analisis Kuantitatif :

1.      Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM

Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis

2.      Adanya semua laporan yang penting

Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.

Laporan yang ada di rekam medis :

Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit dan Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.

Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi

3.        Review Autentifikasi

Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat)

Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh …

4.        Review Pencatatan

               Pada komponen ini akan dilakukan :

Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

2. Analisis Kualitatif:

untuk mengidentifikasi pendokumentasian yang tidak konsisten dan tidak akurat. Perlu pengetahuan tentang:

§  Proses penyakit

§  Peraturan dan Standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan  institusi ybs

§  Perizinan

§  Akreditasi

§  Standarisasi dari badan yang mereview pendokumentasian RM.

Contoh: Catatan komplikasi tidak terdapat dalam Catatan Masuk & Keluar

§  Pencatatan kiri dan kanan terbalik

§  Perbaikan dapat dilakukan dengan:

§  Mengulang desain formulir

§  Memberi training kepada pemberi pelayanan tsb.

3. Analisis Statistik:

Memerlukan rangkuman data untuk keperluan administrasi, dan pengambilan keputusan klinis. Mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang dapat dipakai untuk kepentingan pendidikan, mengetahui dan mengevaluasi  kasus  tertentu, dsb. Analisis ini memanfaatkan sistem panamaan, klasifikasi, indeks dan registrasi serta metodologi statistik pelayanan kesehatan. Topik ini dibicarakan lebih terperinci pada bagian lain.

B.   Waktu Analisis

 

a)      Retrospective Analysis

Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

b)      Concurrent Analysis

Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ ketidak sesuaian/ salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.

Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi  cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang.

Pada Long term care analisis dilakukan secara berkala perminggu, per2 minggu, perbulan. Sebagai contoh  pada RM pasien Jiwa dilakukan tiap bulan, saat ditransfer dan saat pulang, agar tidak menyulitkan pelaksana dalam menganalisis.  Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada.

Pada pelayanan rawat jalan juga dilakukan dalam meningkatkan mutu pelayanan ini.

C.    SIFAT DASAR PELAKSANAAN ANALISIS Berkas Rekam Medis.

Dasar pelaksanaan Analisis berkas Rekam Medis didasarkan pada beberapa Aspek sifat dari Rekam Medis itu sendiri :

     LENGKAP

Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.

     KONSISTEN

Memperhatikan penulisan nama pasien, diagnosa, dll harus konsisten sesuai dengan apa yang ditulis sesuai data yang benar.

     RASIONAL

Data rekam medis harus logis (masuk akal)

     RELEVAN

Berkas Rekam Medis harus ditulis dengan benar, disesuaikan dengan kasusnya.

     REASONABLE

Setiap tindakan yang tertulis harus berdasarkan alasan yang dapat diterima mengapa suatu tindakan dilakukan kepada pasien.

     RESPONSIBLE

Berkas Rekam Medis harus ada kejelasan mengenai Penanggung Jawab/Bubuhi tanda tangan Dokter.

Bab II

Penutup

A.     Kesimpulan

         Pelaksanaan Analisis berkas Rekam     dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu Analisis Kuantitatif, Analisis Kualitatif dan Analisis Statistik yang Lengkap, Rasional, Relevan, Reasonable, Relevan, Responsible dan harus dilakukan secara berkala dan berkesinambungan agar tujuan Rekam Medis untuk mencapai Tata Tertib administrasi dapat tercapai dengan baik.

        

B.     Daftar Pustaka

http://lilywidjaja.blog.esaunggul.ac.id/2012/12/21/analisis-pendokumentasian-rekam-medis/

http://livemedis.blogspot.com/2012/02/analisa-kuantitatif-dan-kualitatif-pada.html

http://id.netlog.com/nirtaanjasari/blog/blogid=138334

http://moen-munawwirotun.blogspot.com/2012/03/autentifikasi-rekam-medis.html