Standar Pelayanan Rekam Medis dalam Standar Pelayanan Rumah Sakit

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

DALAM STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT

A.    Pokok pengertian

Suatu standar pelayanan Rekam Medis sebuah Rumah sakit yang berguna dalam peningkatan kualitas rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang nyaman, aman dan memuaskan terhadap seluruh pasien. Keberadaan Rekam Medis
memegang peranan yang cukup besar dalam penentuan kebijakan dan pedoman kerja guna pencapaian visi misi sebuah Rumah Sakit.

B.    Tujuan

Penyelenggaraan rekam medis berdasarkan pada standar akreditasi rumah sakit bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keamanan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

C.      Ruang Lingkup

Ruang lingkup penyelenggaraan Rekam Medis meliputi pengertian, manfaat, tata cara penyelenggaraan, isi, aspek hukum, aspek disiplin, aspek etika dan kerahasiaan Rekam Medik.

E.    Komponen Pelayanan Rumah Saki   t

Dilakukan penilaian atas tiga komponen, yaitu:

1.     Komponen struktur

Komponen proses menilai apa yang terjadi antara pemberi pelayanan dengan pasiennya.

2.     Komponen struktur

Komponen struktur menilai keadaan fasilitas yang ada, keadaan bangunan
fisik, struktur organisasi, kualifikasi staf rumah sakit dan lain-lain.

3.     Komponen struktur

Komponen hasil menilai hasil pengobatan (dengan berbagai kekurangannya).
Penilaian dapat dilakukan dengan menilai dampak pengobatan terhadap
status pengobatan dan kepuasan pasiennya.

F.     Standar Pelayanan RMIK dalam Standar Rumah Sakit

1.     Tata cara penyelenggaraan rekam medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukan.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

a.      Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

b.     Penyimpanan Rekam Medis

Rekam Medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 Tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 Tahun.

c.      Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.

d.     Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh Pemerintah pusat,Konsil Kedoktern Indonesia, Pemerintah daerah, Organisasi Profesi.

2.     Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis

a.      Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.

b.     Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis dihadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

c.      Sanksi Hukum

Dalam pasal 79 UU Praktik kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat diikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)dalam hubungan dokter dengan pasien.